医務・薬務関係の申請書・届出書



秋田市保健所保健総務課>申請書ダウンロード

各種申請書・届出書のダウンロードについて

 各種申請や届出に必要な様式は、下記表からダウンロードできますので、ご自由にお使いください。
 なお、これらの様式は全て保健所の窓口にも用意しておりますので、窓口での受付時に記入することも可能です。

 医務関係

                           
    申請・届出内容 ファイル形式
診療所関係

※開設等の手引き 
医療法人等 診療所開設許可申請 Word PDF
診療所開設許可後の開設届 Word PDF
診療所開設許可事項の変更許可申請 Word PDF
診療所開設許可・開設後の届出事項変更届 Word PDF
個人 診療所開設届 Word PDF
診療所届出事項変更届 Word PDF
共通 診療所休止・再開届 Word PDF
診療所廃止届 Word PDF
診療所開設者死亡(失そう)届出 Word PDF
開設者が他の者を管理者とする許可申請 Word PDF
2か所以上の診療所管理許可申請 Word PDF
診療所専属薬剤師免除許可申請 Word PDF
診療所使用許可申請 Word PDF
助産所関係 医療法人等 助産所開設許可申請 Word PDF
助産所開設許可後の開設届 Word PDF
助産所開設許可事項の変更許可申請 Word PDF
助産所開設許可・開設後の届出事項変更届 Word PDF
個人 助産所開設届 Word PDF
助産所届出事項変更届 Word PDF
共通 助産所休止・再開届 Word PDF
助産所廃止届 Word PDF
助産所の開設者死亡(失そう)届出 Word PDF
開設者が他の者を管理者とする許可申請 Word PDF
2か所以上の助産所管理許可申請 Word PDF
助産所使用許可申請 Word PDF
エックス線関係   エックス線装置設置届 Word PDF
エックス線装置届出事項の変更届出 Word PDF
エックス線装置廃止届 Word PDF
歯科技工所関係
※開設等の手引き 
  歯科技工所開設届 Word PDF
歯科技工所届出事項変更届 Word PDF
歯科技工所廃止・休止・再開届 Word PDF
施術所関係

※開設等の手引き 
あん摩マツサージ指圧師、はり師、きゆう師等に関する法律関係 施術所開設届 Word PDF
施術所届出事項変更届 Word PDF
施術所廃止・休止・再開届 Word PDF
出張業務開始届 Word PDF
出張業務廃止・休止・再開届 Word PDF
市内滞在業務届 Word PDF
柔道整復師法関係 施術所開設届 Word PDF
施術所届出事項変更届 Word PDF
施術所廃止・休止・再開届 Word PDF

 薬務関係

                              
    申請・届出内容 ファイル形式
医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律関係



※詳しくはこちらをご覧ください。

薬局に関すること

店舗販売業に関すること
  
医療機器販売業・貸与業に関すること
 1 薬局開設許可申請書(様式第1) Word PDF  
 2 許可証書換え交付申請書(様式第3) Word PDF  
 3 許可証再交付申請書(様式第4) Word PDF  
 4 薬局開設許可更新申請書(様式第5) Word PDF  
 5 変更届書(様式第6) Word PDF  
 6 取扱処方箋数届書(様式第7) Word PDF  
 7 休止・廃止・再開届書(様式第8) Word PDF  
 8 薬局製剤製造販売業許可申請書(様式第9) Word PDF  
 9 薬局製剤製造販売業許可更新申請書(様式第11) Word PDF  
10 薬局製剤製造業許可申請書(様式第12) Word PDF  
11 薬局製剤製造業許可更新申請書(様式第14) Word PDF  
12 薬局製剤製造販売承認申請書(様式第22−1) Word PDF  
13 薬局製剤製造販売承認事項軽微変更届書(様式第24−1) Word PDF  
14 薬局製剤製造販売届書(様式第39−1) Word PDF  
15 薬局製剤製造販売届出事項変更届書(様式第40) Word PDF  
16 薬局製剤(一部品目)承認整理届書(別紙1) Word PDF  
17 薬局製剤(全品目)承認整理届書(別紙1) Word PDF  
18 店舗販売業許可申請書(様式第76) Word PDF  
19 医薬品販売業許可更新申請書(様式第78) Word PDF  
20 高度管理医療機器等販売業・貸与業許可申請書(様式第87) Word PDF  
21 管理医療機器販売業・貸与業届書(様式第88) Word PDF  
22 高度管理医療機器等販売業・貸与業許可更新申請書(様式第90) Word PDF  
23 管理者兼務許可申請書 Word PDF  
24 薬局の構造設備の概要 PDF Excel
25 店舗の構造設備の概要 PDF Excel
26 営業所の構造設備の概要(高度管理医療機器等) PDF Excel
27 営業所の構造設備の概要(管理医療機器) PDF Excel
28 従事者一覧   PDF Excel
29 診断書 Word PDF  
30 疎明書 Word PDF  
31 雇用(使用)関係証明書 Word PDF  
32 誓約書 Word PDF  
33 業務を行う体制の概要(薬局・店舗販売業)   PDF Excel
34 販売・授与する医薬品の区分及び特定販売の方法 PDF Excel
35 業務従事証明書(販売従事登録後の証明用) Word PDF
36 実務従事証明書(販売従事登録前の証明用) Word PDF
37 勤務状況報告書 Word PDF
38 健康サポート薬局 届出書添付書類チェックリスト Word PDF Excel
毒物及び劇物取締法関係

※詳しくはこちら

毒物劇物販売業等
 1 毒物劇物販売業登録申請書(第2号様式) Word PDF  
 2 毒物劇物販売業登録更新申請書(第5号様式) Word PDF  
 3 毒物劇物取扱責任者設置届(第8号様式) Word PDF  
 4 毒物劇物取扱責任者変更届(第9号様式) Word PDF  
 5 毒物劇物販売業登録票書換え交付申請書(第12号様式) Word PDF  
 6 毒物劇物販売業登録票再交付申請書(第13号様式) Word PDF  
 7 変更届(第11号様式(1)) Word PDF  
 8 廃止届(第11号様式(2)) Word PDF  
 9 毒物劇物業務上取扱者届(第18号様式) Word PDF  
10 (毒物劇物業務上取扱者)変更届(第19号(1)様式) Word PDF  
11 (毒物劇物業務上取扱者)廃止届(第19号(2)様式) Word PDF  
12 診断書 Word PDF  
13 雇用(使用)関係証明書 Word PDF  
14 宣誓書 Word PDF  

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住所 〒010-0976
秋田市八橋南一丁目8番3号(位置図
TEL(直通) 医務薬務担当         :018-883-1170
FAX 018-883-1171
E-MAIL ro-hlmn@city.akita.lg.jp

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