秋田市高齢者福祉サービス関係様式等ダウンロード
【受託事業所用】

最終更新日:H29.6.7

事業名

関係様式

通所型介護予防事業関係様式

備 考  様式  記入例 
業務一部完了報告書 4月分から2月分までの業務報告に使用。
月の業務が終了した翌月の14日(14日が土日祝日の場合その前の平日)までに市へ提出。
業務完了報告書 3月分の業務報告に使用。
3月31日までに市へ提出。 
請求書 業務が終了した翌月14日までに市へ提出。(3月分については3月31日まで。) 
実績報告書 業務一部完了報告書(業務完了報告書)と一緒に市へ提出。 
実績報告明細書 業務一部完了報告書(業務完了報告書)と一緒に市へ提出。 
運動器の機能向上プログラム 個別サービス計画書 兼 事前事後アセスメント表  運動器の機能向上プログラムを実施した場合、開始月の実績報告書と一緒に市へ提出(目標、開始前体力測定、考慮すべきリスク、を記載)。1コース終了月にすべての項目を記載して、市と地域包括支援センターに提出。
委任状(任意様式) 委託料の支払先(口座)が、契約者と違う場合は委任状が必要となります。該当する事業者は提出。   任意様式
委託業務計画書 本事業の契約締結後、速やかに市へ提出。 
年間実績報告書 委託業務に係る年度の終了後、市へ提出。 

高齢者生活管理指導員派遣事業関係様式

備 考  様式  記入例 
業務一部完了報告書 4月分から2月分までの業務報告に使用。
月の業務が終了した翌月の14日(14日が土日祝日の場合その前の平日)までに市へ提出。
業務完了報告書 3月分の業務報告に使用。
3月31日までに市へ提出。 
請求書 業務が終了した翌月14日までに市へ提出。(3月分については3月31日まで。) 
月間実績表 業務一部完了報告書(業務完了報告書)と一緒に市へ提出。  -
利用記録簿 業務一部完了報告書(業務完了報告書)と一緒に市へ提出。  -
委任状(任意様式) 委託料の支払先(口座)が、契約者と違う場合は委任状が必要となります。該当する事業者は提出。   任意様式
年間実績報告書 委託業務に係る年度の終了後、市へ提出。 
高齢者生活管理指導員届出書 派遣する生活管理指導員の増員があった場合、市へ提出。  

要保護高齢者等シェルター事業関係様式

備考 様式  記入例
業務一部完了報告書 4月分から2月分までの業務報告に使用。
月の業務が終了した翌月の14日(14日が土日祝日の場合その前の平日)までに市へ提出。
業務完了報告書 3月分の業務報告に使用。
3月31日までに市へ提出。
請求書 業務が終了した翌月14日までに市へ提出。(3月分については3月31日まで。) 
委任状(任意様式) 委託料の支払先(口座)が、契約者と違う場合は委任状が必要となります。該当する事業者は提出。  任意様式
実績報告書 業務一部完了報告書(業務完了報告書)と一緒に市へ提出。 
利用者調書 業務一部完了報告書(業務完了報告書)と一緒に市へ提出。 

お問合せ

長寿福祉課
住所 秋田市山王一丁目1−1
電話 018−888−5668(在宅サービス担当・地域包括ケア担当)
FAX 018−888−5667
E-Mail ro-wflg@city.akita.akita.jp

秋田市トップ福祉保健部長寿福祉課


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