障がい福祉課関係申請書等ダウンロードサービス


最終更新:2017.3.31


 このページは、障がい福祉課へ申請・届出等を行う際に使用する様式のうち、ホームページ上で提供できる申請書等の様式を掲載し、ホームページからダウンロードできるようにするものです。
 これまで市の担当窓口で入手いただいていた申請書等様式をホームページからあらかじめ直接入手できますので、どうぞご利用ください。
※一部申請書等は、マイナンバー制度に伴う申請書等様式の変更があります。(個人番号記載欄に○印がある申請書が対象です)

ご利用上の注意

運用上の留意点

様式のダウンロードについて

様式については、次の形式で提供しています。

・PDF形式(全様式共通)
アドビ社 Acrobat Reader ver4.0以降
アドビ社のAcrobat Readerが必要なかたは、アドビ社のホームページで無償配布されています。
・一太郎形式(一部)
ジャストシステム社製 一太郎Ver8又はそれ以上のバージョン
一太郎ビューアを利用すると、無償で一太郎文書やWord文書の表示・印刷ができます。一太郎ビューアは、ジャストシステム社のホームページで無償配布されています。
・Word2000形式(一部)
マイクロソフト社製 Word2000又はそれ以上のバージョン
一太郎ビューアを利用すると、無償で一太郎文書やWord文書の表示・印刷ができます。一太郎ビューアは、ジャストシステム社のホームページで無償配布されています。
・Excel2000形式(一部)
マイクロソフト社製 Excel2000又はそれ以上のバージョン
Microsoft Excel Viewerを利用すると、無償でExcelブックの表示・印刷ができます。Microsoft Excel Viewerが必要なかたは、Microsoft社のホームページで無償配布されています。

申請書等様式

申請・届出等様式 PDF 一太郎 Word Excel 個人番号記載
身体障害者手帳交付申請書 PDFファイル 一太郎ファイル   excelファイル
身体障害者福祉法第15条第1項の規定による医師の指定申請書 PDFファイル 一太郎ファイル      
身体障害者福祉法第15条第1項の規定による医師の指定申請書(履歴書) PDFファイル 一太郎ファイル WORDファイル    
身体障害者福祉法第15条第1項の規定による医師の変更届 PDFファイル 一太郎ファイル      
身体障害者福祉法第15条第1項の規定による医師の辞退届 PDFファイル 一太郎ファイル      
療育手帳関係 新規・再判定申請 申請書 PDFファイル 一太郎ファイル     ※別途届有
申請書(記載例) PDFファイル        
同意書 18歳未満 PDFファイル 一太郎ファイル      
18歳以上 PDFファイル 一太郎ファイル      
別紙1
 日常生活等の状況
PDFファイル 一太郎ファイル      
別紙2
 相談判定資料(新規のみ)
PDFファイル 一太郎ファイル      
記載事項変更届 PDFファイル 一太郎ファイル      
再交付申請書 PDFファイル 一太郎ファイル      
返還届 PDFファイル 一太郎ファイル      
指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)関係 病院または診療所 指定(変更)申請書
※新規申請又は担当する医療の種類の変更
PDFファイル 一太郎ファイル      
変更届出書
※上記以外の変更
PDFファイル 一太郎ファイル      
更新申請書 PDFファイル 一太郎ファイル       
休止・廃止・再開届出書 PDFファイル 一太郎ファイル      
辞退届出書 PDFファイル 一太郎ファイル      
自主点検表および実施要領 PDFファイル
薬局 指定申請書 PDFファイル 一太郎ファイル      
変更届出書 PDFファイル 一太郎ファイル       
更新申請書 PDFファイル 一太郎ファイル      
休止・廃止・再開届出書 PDFファイル 一太郎ファイル      
辞退届出書 PDFファイル 一太郎ファイル      
自主点検表および実施要領 PDFファイル
訪問看護事業者等 指定申請書 PDFファイル 一太郎ファイル       
変更届出書 PDFファイル 一太郎ファイル       
更新申請書 PDFファイル 一太郎ファイル       
休止・廃止・再開届出書 PDFファイル 一太郎ファイル      
辞退届出書 PDFファイル 一太郎ファイル      
自主点検表および実施要領 PDFファイル
補装具関係 申請書 PDFファイル   WORDファイル  
支給意見書     WORDファイル    
聴力検査表(補聴器申請用) PDFファイル     excelファイル  
日常生活用具関係 申請書  住宅改修用 PDFファイル   WORDファイルWORDファイル  
上記以外 PDFファイル   WORDファイルWORDファイル  
紙おむつ給付意見書     WORDファイル    
補装具・日常生活用具共通 同意書・収入申告書 PDFファイル
(両面)
一太郎ファイル
(表)
  excelファイル
(裏)
 
障害福祉サービス関係 介護給付費、訓練等給付費、特定障害者特別給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書 様式 PDFファイル     excelファイル
記入例 PDFファイル     excelファイル  
障害児通所給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書 様式 PDFファイル   WORDファイルWORDファイル  
記入例 PDFファイル        
特例介護給付費、特例訓練等給付費、特例特定障害者特別給付費支給申請書     WORDファイル excelファイル
介護給付費、訓練等給付費、特定障害者特別給付費支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書 様式 PDFファイル     excelファイル
記入例 PDFファイル     excelファイル  
障害児通所給付費支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書 様式 PDFファイル   WORDファイルWORDファイル  
記入例 PDFファイル        
介護給付費・障害児通所給付費共通 世帯状況・収入等申告書兼同意書 様式 PDFファイル     excelファイル  
記入例 PDFファイル        
相談支援関係 計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書兼計画相談・障害児相談支援依頼(変更)届出書     WORDファイル  
サービス等利用計画案・障害児支援利用計画案等       excelファイル  
モニタリング報告書(継続サービス利用支援・継続障害児支援利用援助)等       excelファイル  
サービス等利用計画・障害児支援利用計画       excelファイル  
セルフプラン       excelファイル  
セルフプラン(記入例)       excelファイル  
申請内容変更届出書     WORDファイル  
受給者証再交付申請書     WORDファイル  
高額障害福祉サービス等給付費 支給申請書     WORDファイル   ○ 
委任の届出書     WORDファイル    
支給申請書(受領委任払用)       excelファイル  
契約内容(障害福祉サービス等受給者証記載事項)報告書       excelファイル  
事業者指定関係 障害福祉サービス事業者 指定申請書  PDFファイル     excelファイル  
変更届出書、廃止・休止・再開届出書、指定辞退届出書       excelファイル  
変更届出書に必要な添付書類 準備中  
障害福祉サービスに係る各種付表 PDFファイル     excelファイル  
別紙(体制等状況一覧表、勤務形態一覧表他)  PDFファイル     excelファイル  
参考様式(平面図等)       excelファイル  
提出様式一覧       excelファイル  
利用日数に係る特例の届出書       excelファイル  
施設外就労届出書、実施報告書       excelファイル  
事業所意見書 PDFファイル WORDファイル  
一般相談支援事業者 指定申請書一式       excelファイル  
提出様式一覧
(※障害福祉サービス事業者と同一)
      (省略)  
特定・障害児相談支援事業者 指定申請書一式       excelファイル  
提出様式一覧       excelファイル  
指定更新申請書 更新申請書一式       excelファイル  
提出様式一覧       excelファイル  
基準該当障害福祉サービス事業者 登録申請書一式       excelファイル  
処遇改善計画書および実績報告書 様式   WORDファイル    
参考 福祉・介護職員処遇改善加算に係る通知(平成29年3月28日) PDFファイル        
平成27年度障害福祉サービス等報酬改正に関するQ&A(平成27年3月31日) PDFファイル
平成29年度障害福祉サービス等報酬改定等に関するQ&A(平成29年3月30日) PDFファイル        
業務管理体制届出書 様式     WORDファイル    
参考 届出の概要 PDFファイル        
届出の詳細 PDFファイル        
業務管理体制Q&A PDFファイル        
請求関係 介護給付費等請求書・明細書関係       excelファイル  
実績記録票関係       excelファイル  
上限管理関係       excelファイル  
記載例 excelファイル  
過誤申立書       excelファイル  

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